Fiche d'Inscription

NOM, Prénom :
Date de naissance :
Adresse complète :
Tel. :
Nom et Adresse de l'Association à laquelle vous appartenez :
Depuis combien de temps en faites-vous partie ? :
Option choisie	bibliothèque - sonothèque (*)
Niveau d’études (renseignement nécessaire pour le bilan pédagogique exigé des organismes de formation):
Activité professionnelle actuelle :
Activité professionnelle antérieure :
Suivra la formation	- par correspondance (*) - en groupe avec accompagnement sur place

(*) Rayer la mention inutile

Prix du cours

Associations membres de la FNABEH	80 €
Autres associations	100 €
Salariés en formation permanente	180 €

Mode de règlement du cours :

Date et signature :

 

A retourner accompagné du paiement (à l’ordre de FNABEH - Formation) à :
M.F. Bolon - FNABEH Formation - Domus Medica - 79, rue de Tocqueville - 75017 Paris